Funzione Renale Clearance

Funzione renale: eGFR con CKD-EPI 2021 e clearance secondo Cockcroft-Gault

La funzione renale si valuta stimando la velocità di filtrazione glomerulare, cioè quanto sangue i reni filtrano in un minuto. Non si misura di routine: si stima a partire dalla creatinina sierica, un prodotto di scarto del metabolismo muscolare che il rene elimina. Da qui la «e» di eGFR, estimated.

L’equazione CKD-EPI 2021 e perché non contiene più la razza

Le equazioni precedenti (MDRD e CKD-EPI 2009) contenevano un coefficiente che moltiplicava il risultato nelle persone di razza nera. La linea guida KDIGO 2024 è netta al riguardo, con il Practice Point 1.2.4.2: l’uso della razza nel calcolo dell’eGFR va evitato. L’equazione del 2021, pubblicata da Inker e colleghi sul New England Journal of Medicine, è stata rifatta senza quel termine e usa solo tre variabili: creatinina sierica, età e sesso.

Per questo la MDRD non è più presente in questo calcolatore, e con lei il selettore di razza che c’era nella versione precedente. Una formula superata che chiede all’utente di dichiarare la propria «razza» non è una funzionalità in più: è un difetto.

Categoria di GFR non vuol dire diagnosi

Le categorie G1-G5 descrivono il livello di filtrazione in quel momento. La malattia renale cronica, secondo la definizione KDIGO, è un’alterazione della struttura o della funzione renale presente da almeno 3 mesi e con implicazioni per la salute. Da un singolo prelievo non si diagnostica nulla, in nessuna direzione.

C’è di più: per le categorie G1 e G2 (eGFR ≥ 60) serve anche un marcatore di danno renale — albuminuria, alterazioni del sedimento urinario, anomalie all’imaging, alterazioni elettrolitiche da difetti tubulari, esiti istologici, storia di trapianto. La stessa nota della linea guida lo dice esplicitamente: in assenza di evidenza di danno renale, né G1 né G2 soddisfano i criteri di malattia renale cronica.

La griglia KDIGO: due dimensioni, non una

La classificazione KDIGO si scrive come CGA: causa, categoria di GFR, categoria di albuminuria. L’albuminuria si misura col rapporto albumina/creatinina urinaria (ACR) e si classifica in tre categorie:

• A1 — meno di 30 mg/g (meno di 3 mg/mmol): normale o lievemente aumentata.
• A2 — da 30 a 300 mg/g (3-30 mg/mmol): moderatamente aumentata.
• A3 — oltre 300 mg/g (oltre 30 mg/mmol): gravemente aumentata.

La griglia qui sopra incrocia le due dimensioni e restituisce, per ogni casella, il livello di rischio e una frequenza indicativa di controlli. È la ragione per cui un eGFR di 55 in A1 e un eGFR di 55 in A3 non sono la stessa situazione: nella riga G3a si passa da rischio moderatamente aumentato a rischio molto alto solo cambiando colonna.

Cockcroft-Gault: un’altra grandezza, non un’altra formula per la stessa cosa

La formula di Cockcroft e Gault (1976) stima la clearance della creatinina in mL/min, usando età, peso, creatinina e un fattore 0,85 nelle donne. Il suo risultato non è normalizzato a 1,73 m² di superficie corporea: per questo motivo dalle categorie G1-G5, che sono definite su un valore indicizzato, non si può leggere nulla partendo da lì. Molti calcolatori italiani commettono esattamente questo errore, mettendo l’output di Cockcroft-Gault nella stessa casella dell’eGFR e attaccandogli uno stadio.

KDIGO 2024 elenca i limiti dell’equazione: è precedente alla standardizzazione della misura della creatinina, è stata derivata su un campione che non includeva donne né persone di razza nera, e l’uso del peso la rende sensibile a edemi e obesità. In un confronto contro il GFR misurato su 1.200 persone con tumori solidi, CKD-EPI su creatinina è risultata più accurata. Resta però la formula citata da moltissime schede tecniche di farmaci, ed è questo il motivo per cui la calcoliamo — accanto all’eGFR, non al posto suo.

Normalizzazione e superficie corporea

«Per 1,73 m²» significa che il valore è riportato alla superficie corporea di un adulto di riferimento, così da poter confrontare persone di corporatura diversa. Per il dosaggio dei farmaci, però, la clearance che conta è quella reale: KDIGO indica di usare l’eGFR non normalizzato nelle persone con pesi corporei estremi, soprattutto per i farmaci con intervallo terapeutico stretto, perché altrimenti si rischia di sovradosare le persone molto piccole e sottodosare quelle molto grandi. Il passaggio è aritmetico: eGFR × superficie corporea ÷ 1,73. Qui calcoliamo la superficie corporea sia con Du Bois & Du Bois (1916), la più usata in clinica, sia con la forma semplificata di Mosteller (1987).

Quando la creatinina non è un buon indicatore

La creatinina dipende dalla massa muscolare, quindi le equazioni che la usano perdono precisione in diverse situazioni: masse muscolari molto alte o molto basse (culturisti, persone amputate, allettate o con sarcopenia), malnutrizione, dieta vegana stretta o integrazione con creatina, gravidanza, condizioni cliniche instabili in cui il valore non è in equilibrio. In questi casi si ricorre alla cistatina C sierica — KDIGO raccomanda l’equazione combinata creatinina + cistatina C quando serve maggiore accuratezza — oppure alla misura diretta del GFR.

Che cosa fare con un valore ridotto

• Ripetere l’esame: serve la conferma a distanza, e la definizione di malattia renale cronica richiede almeno 3 mesi.
• Misurare l’albuminuria (ACR sulle urine del mattino): senza quella la stadiazione è incompleta.
• Portare i referti al medico curante, che valuterà pressione arteriosa, glicemia, assetto lipidico e farmaci in corso.
• Segnalare l’uso di FANS, integratori e mezzi di contrasto: sono fra le cause più comuni di peggioramenti evitabili.
• Non modificare da soli terapie o dosaggi sulla base di un numero letto online.

Fonti

• KDIGO. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024;105(4S):S117-S314 — definizione e classificazione CGA, tabelle 1-3, figura 13, tabella 11, Practice Point 1.2.4.2, Practice Point 2.1.4, Practice Point 4.2.4, capitolo 4 sui limiti di Cockcroft-Gault, tabella dei fattori di conversione.
• Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. «New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race». N Engl J Med 2021;385(19):1737-1749.
• Cockcroft DW, Gault MH. «Prediction of creatinine clearance from serum creatinine». Nephron 1976;16(1):31-41.
• Du Bois D, Du Bois EF. «A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known» (1916).
• Mosteller RD. «Simplified calculation of body-surface area». N Engl J Med 1987;317(17):1098.

Avvertenza. Questo strumento è divulgativo e non sostituisce una valutazione clinica. I valori di laboratorio vanno interpretati dal medico curante o dal nefrologo, insieme alla storia clinica, agli altri esami e alla terapia in corso.